Beranda
Tentang Kami
ISPO
Kontak
Mendaftar Sebagai?

Sebagai Perusahaan Perkebunan

Sebagai Pekebun

Formulir Pendaftaran sebagai Pekebun

Isi Form untuk Memulai Pendaftaran.

PT GAJAH INDO SERTIFIKASI (PT GIS) akan menyimpan semua informasi rahasia yang berhubungan dengan perusahaan dan tidak akan menyebarkan informasi tersebut ke pihak manapun tanpa seizin auditee.
Apabila pengisian kurang, boleh menambahkan kolom atau baris dan/atau halaman tambahan.

A. Jenis dan Status Sertifikasi yang Dimohon.

1. Status Permohonan Sertifikasi *Sertifikasi AwalRe-sertifikasiPenilikanAudit Khusus

2. Jenis Sertifikasi *TunggalKelompok

B. Ruang Lingkup Sertifikasi yang Dimohon

Budidaya Tanaman Perkebunan Kelapa Sawit

C. Data Pemohon.

Nama Pelaku Usaha *

Alamat Kantor Pusat *

No. Telepon / Fax *

Email

Alamat Kantor Cabang

No. Telepon / Fax

Email

Nama Contact Person *

No. Telepon / HP Contact Person *

Email Contact Person *

Letak Administrasi *

Penanggung Jawab Sertifikasi ISPO *

Contact Person Penanggung Jawab *

Bentuk Organisasi Pelaku Usaha *Pekebun (Perseorangan)Kelompok PekebunGabungan Kelompok PekebunKoperasiKelembagaan Ekonomi Pekebun

Kepemilikan Hak Atas Tanah *(HGU, HGB, STDB & SHM)

Tim Sistem Kendali Internal / Internal Control System (ICS) *Tidak AdaAda

Masukkan Jumlah Personil ICS *

Catatan:

Alamat dan nomor contact person yang dicantumkan adalah alamat yang digunakan untuk surat menyurat dan komunikasi dengan pihak PT GIS.

D. Legalitas Pekebun

1. Legalitas Pekebun

Akte Pendirian Organisasi.

(a) Notaris APO *

(b) Nomer dan Tahun APO *

(c) SK Menkuham APO *

Akte Perubahan Terakhir

(a) Notaris APT *

(b) Nomer dan Tahun APT *

(c) SK Menkuham APT *

Susunan Pengurus.

Ketua *

Sekretaris *

Bendahara *

Susunan Pembina dan Pengawas.

Pengawas *

Pembina *

Nomor NPWP

Nomor SIUP

Nomor TDP / NIB

KBLI

Izin Usaha

(a) SK Izin *(IUP/IUP-B/IUP-P/SPUP/ITUBP/ITUIP/Izin Persetujuan Prinsip Menteri Pertanian/ Izin usaha yang diterbitkan oleh Kepala BKPM)

(b) Nomor Izin Usaha *

(c) Tanggal *

(d) Luas *

(e) Kapasitas Total *

(f) Masa Berlaku *

Adendum SK

(Jika ada)

2. Jenis Izin Lingkungan

Kebun (budidaya)

Jenis Izin Lingkungan *(Kebun)

No. Izin *(Kebun)

Tahun Perolehan *(Kebun)

E. Informasi Kebun

Jumlah kebun yang dimasukkan dalam ruang lingkup sertifikasi:

Nama Kebun *

Lokasi Kebun *

Koordinat L *

Koordinat S *

Area Tanam (Ha) *

Produksi TBS (Ton/TH) *

Pilih di sini untuk menambah kolom+1+20

Nama Kebun *

Lokasi Kebun *

Koordinat L *

Koordinat S *

Area Tanam (Ha) *

Produksi TBS (Ton/TH) *

Nama Kebun *

Lokasi Kebun *

Koordinat L *

Koordinat S *

Area Tanam (Ha) *

Produksi TBS (Ton/TH) *

F. Aksesibilitas Menuju Lokasi Audit

(Darat / Laut / Udara / Gabungan, ketikkan di sini) *

G. Dokumen Yang Wajib Disertakan / Dilampirkan

Pekebun

1. Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan *AdaTidak Ada

2. Bukti Kepemilikan Hak atas Tanah *AdaTidak Ada

Khusus untuk permohonan dari Pekebun secara berkelompok

1. Legalitas Kelompok PekebunAdaTidak Ada

2. Jumlah Anggota yang siap disertifikasi termasuk luas lahan masing-masing pekebun.AdaTidak Ada

3. Daftar Tim Sistem Kendali Internal/ Internal Control System (ICS) dan bukti minimal 1 (satu) orang telah lulus pelatihan ISPO.AdaTidak Ada

4. Bagi kelompok pekebun/ gabungan kelompok pekebun/ koperasi/ kelembagaan ekonomi pekebun yang mengajukan sertifikasi awal dan belum mempunyai ICS, menyampaikan daftar nama minimal 1 (satu) orang tenaga pendamping (berasal dari Fasilitator Daerah/ Lembaga Konsultan ISPO/ Perusahaan Mitra/ Penyuluh/ LSM/ Akademisi) yang telah lulus pelatihan ISPO.AdaTidak Ada

Upload Semua File/Lampiran Yang Diperlukan *

Drag and Drop (or) Choose Files

Nama *

Tanggal Mengisi *

Jabatan *

Tanda Tangan *

Tuliskan di sini

Mulai Sekarang

Bersama Kita Wujudkan Sertifikasi ISPO Anda

Perkebunan Sawit difoto menggunakan Drone

PT GAJAH INDO SERTIFIKASI

Jalan Gunung Tangkuban Perahu RT 5/5 No. 11, Kecamatan Purwakarta, Kel. Ciseureuh, Kab. Purwakarta.

Website

Beranda
Tentang Kami
Layanan ISPO
Pengumuman Publik
Galeri

Kontak

Email

sertifikasigajahindo@gmail.com
No Hp / Whatsapp

+62 813 8674 6006

© PT Gajah Indo Sertifikasi 2025 All right reserved.